Artikkel Perearstis: uriinipidamatus on nii meeste kui naiste probleem

Artikkel Perearstis: uriinipidamatus on nii meeste kui naiste probleem

Märtsikuises Perearsti numbris ilmus artikkel uriinipidamatuse tekkepõhjustest, riskifaktoritest, diagnoosimisest ja ravist, kus oma teadmisi jagavad TÜ Kliinikumi günekoloog Ülle Kadastik ning MedITA kliiniku meestearst Kristo Ausmees.

Inkontinentsuse ehk uriinipidamatuse all mõistetakse tahtmatut uriinileket, mis põhjustab sotsiaalseid või hügieenilisi probleeme ning on objektiivselt demonstreeritav. „Inkontinentsus tähendab pidamatust, peetumatust, võimetust tagasi hoida. Tegemist on laialt levinud probleemiga (WHO uuringute andmetel kannatab selle häire all kuni 8–10% elanikkonnast), mille esinemine sageneb vananedes. Eestis vastavad uuringud puuduvad, võiks oletada, et meil on 100 000–120 000 inimest, kellel esineb uriinipidamatust. Uriinipidamatust esineb naistel kaks korda enam kui meestel,“ selgitab dr Kadastik

Iga kolmas naine kogeb tema sõnul oma elu jooksul uriinipidamatust. Selle all kannatavate naiste arv suureneb sünnituste arvuga. „Kuni kolm last sünnitanud naistel esineb 10%-l uriinipidamatust. Neli ja enam last sünnitanud naistel on esinemissagedus juba 15%. Raseduse ajal esineb uriinipidamatust 30–60%-l, sünnitusjärgselt 9–35%-l. Üle 65-aastastest naistest kannatab uriinipidamatuse all 20%. Huvitav on, et ainult 7–12% käsitlevad häiret probleemina,“ märgib günekoloog.

Meeste uriinipidamatus on Kristo Ausmehe kinnitusel rohkem vanemas eas esinev haigus ning seotud mitmete kaasuvate patoloogiate (nt eesnäärmehaigused, põie üliaktiivsus, aga ka neuroloogilised haigused ja kognitiivsed häired) ning iatrogeensete põhjustega (eelkõige radikaalse prostatektoomia järgne inkontinents). „On keeruline hinnata, kui paljudel meestel Eestis uriinipidamatust esineb, sest enamasti esineb inkontinents koos muude alumise kusetrakti kaebustega (sage ja öine urineerimine, valu urineerimisel). Arvatakse, et uriinipidamatust esineb kuni 1/3-l üle 65-aastastest meestest, noorematel on protsent madalam,“ selgitab dr Ausmees.

Uriinipidamatuse riskifaktorid
„Uriinipidamatuse riskifaktorid on konstitutsionaalsed (ülekaal, naissugu, vananemine); urogünekoloogilised (vaginaalsed songad, rasedus, sünnitus, östrogeenpuudulikkus, vaagnaelundite operatsioonid anamneesis); neuroloogilised ja käitumuslikud (kofeiini, tubaka, alkoholi ületarbimine, vähene või ülemäärane füüsiline koormus),“ loetleb Ülle Kadastik.

Tema sõnutsi on leitud, et hüsterektoomia anamneesis aitab kaasa hilisemas eluperioodis uriinipidamatuse tekkes kuni 60%. Paljud ravimid võivad mõjutada põie funktsiooni ja sellega seoses urineerimise sagedust. Uriinipidamatuse tekkes omavad olulist osa varasemad rasedused ja sünnitused. Olulist osa mängivad mitmikrasedus, pikaleveninud sünnitus, traumaatiline vaginaalne sünnitus, suure sünnikaaluga lapsed jt. On leitud, et sünnitamine kükkasendis kahjustab kõige vähem vaagnapõhja. Sünnitusjärgselt reeglina uriinipidamatus kaob kuue nädala kuni kolme kuu möödudes. Kui kaebused püsivad üle kolme kuu, siis sageli uriinipidamatus ka jääb. Kas keisrilõige kaitseb naist uriinipidamatuse tekke suhtes, on dr Kadastiku hinnangul vastukäivaid seisukohti, kuid siiski enamuses arvatakse, et keisrilõige vähendab selle tekke ohtu.

„Klimakteerilises perioodis kaebab iga neljas naine inkontinentsuse üle. Menopausi saabudes langeb naistel naissuguhormoonide tase, mille tagajärjel lõtvuvad koed, kaasa arvatud ka vaagnapõhja stuktuurid. Östrogeenpuudulikkusest õheneb tupe, kusiti ja põie limaskest. Koed on kergesti kahjustatavad, sagenevad põletikud, halveneb verevarustus, suureneb vastuvõtlikkus nakkustele, suureneb oht tupe ja emaka allavajeks. Kudede kollageensisaldus on erinev, kellel on seda vähem, on ka koed nõrgemad. Vanadusega seoses kollageen langeb igal juhul,“ selgitab günekoloog, mainides, et haiguse tekkeks omab tähtsat osa ka geneetiline faktor.

Kristo Ausmees kinnitab samuti, et inimese vananedes muutub kusepõie talitlus ning põhjuseks võib olla kusepõie mahu vähenemine, väikevaagna lihaste nõrkus ja ureetrasfinkteri toonuse langus. „Vananedes võib ka langeda kusepõie kontraktsioonivõime. Seetõttu suureneb jääkuriini hulk kusepõies. Probleemi täpsustamiseks peab lisama, et uriinipidamatus ei ole ainult alumiste kuseteede funktsioonihäire. Selle häire kujunemises on oluline osa ka inimese vaimsel seisundil, eluviisil ja keskkonnafaktoritel.“

Uriinipidamatuse vormid
„Uriinipidamatust klassifitseeritakse mitmeti. Tavaliselt jaotatakse seda ägedaks pöörduvaks e mööduvaks ja krooniliseks püsivaks vormiks. Püsiv vorm jaguneb alavormideks: stress- e pingutusinkontinents; tung- e pakitsusinkontinents; ülevooluinkontinents; totaalne e täielik inkontinentsus,“ kirjeldab Ülle Kadastik

Stress(pingutus)inkontinents ilmneb mõlema tohtri sõnul kõhusisese rõhu järsul suurenemisel (aevastamisel, köhimisel, naermisel, raskuste tõstmisel) ja sellega kaasnevalt tõuseb põiesisene rõhk ning tekib äkki tahtmatu uriinileke. Uriini hulk on reeglina väike. Sel juhul ei esine öist urineerimist, urineerimissagedus on tavapärane. Tavaliseks põhjuseks on vaagnapõhjalihaste nõrkus. Antud uriinileke võib olla põhjustatud ka kusiti hüpermobiilsusest ja kusiti seesmise sfinkteri puudulikkusest. Tekkemehhanismi seostatakse naistel kõige enam raseduse ja sünnitamisega. „Stressinkontinentsust esineb naiste hulgas 50%-l kõikidest teistest vormidest (võrdluseks: meestel esineb seda vormi ainult 2%-l), vanuse suurenedes esinemissagedus väheneb. Seega on see just nooremate naiste probleem,“ nendib dr Kadastik.

Sagedasima uriinipidamatuse tüübi – tung(pakitsus)inkontinentsi – puhul eelneb tahtmatule urineerimisele tugev urineerimisvajadus, mis on tingitud kusepõielihase üleärritusest, ja võib tekkida igal ajal ning igas kohas. Põielihase hüperrefleksia on iseloomulik mitmete neuroloogiliste haiguste korral nagu Parkinsoni tõbi, sclerosis multiplex jne. Tunginkontinents esineb ka neil, kellel pole närvisüsteemi haigust ja põhjuseks peetakse põielihase enda müofibriinide talitlushäiet. Kliiniliseks väljenduseks on n-ö üliaktiivne põis, mida iseloomustab sage urineerimine koos pakitsustundega. Tunginkontinentsust võivad põhjustada ka kuse-suguelundite haigused: tsüstiit, põiekivid, põiedivertiiklid jt. Esinemissagedus 14–17%. Vanusega seoses tõuseb antud uriinipidamatuse vormi esinemine.

Segavorm-inkontinents tekib stress- ja tunginkontinentsi koosesinemisel. Esinemissagedus on Ülle Kadastiku sõnutsi 32–34%. Kristo Ausmees lisab, et segatüüpi inkontinentsuse põhjused on komplekssed: „Selline inkontinentsuse tüüp on väga sage piiratud liikuvusega eakatel inimestel, kes tarvitavad ravimeid ning kellel lisandub veel üks tavapärase inkontinentsuse komponentidest.“

Ülevoolu inkontinentsi korral tekib tahtele allumatu uriinieritus ületäitunud põie tõttu, kus põielihas on välja veninud ega saa kokku tõmbuda. Selle probleemiga võivad naistearstid dr Kadastiku hinnangul lühiajaliselt kokku puutuda sünnitusjärgsete patsientidega (harva). Meestel on ülevoolu inkontinents aga sagedasem mure, olles iseloomulik just vanematele meestele. „Peamiseks põhjuseks on püsiv kuseteede obstruktsioon, aga ka vanusest tulenev kusepõie tundlikkuse häire. Ülevooluinkontinentsi sagedasim põhjus meestel on eesnäärme healoomuline hüperplaasia ja selle foonil kujunevad muutused väikevaagna piirkonnas,” kirjeldab meestearst.

Totaalse inkontinentsi – tahtele allumatu pideva uriinierituse – sagedasemaks põhjuseks on põie-tupe fistlid ja kusepõie sfinkterite kahjustus või vigastus operatsioonil. Antud vorm kuulub Ülle Kadastiku kinnitusel kindlalt uroloogide valdkonda. Stress-, tung- ja segavorm-inkontinentsus oma sageduse ja multidistsiplinaarse käsitlusvõimaluse tõttu pakub tema arvates laialdasemat huvi, mistõttu nende patsientidega tegelevad nii perearstid, günekoloogid, uroloogid kui ka neuroloogid.

Diagnostika
Dr Kadastik rõhutab, et oluline on õige diagnoos, kuna ravi on erinev sõltuvalt uriinipidamatuse tüübist. Uriinipidamatuse esinemise ja selle tüübi selgitamisel on mõlema tohtri sõnul oluline patsiendi küsitlus (anamnees, küsimustiku täitmine). „Naistearst peab välja lülitama tupe ja emaka allavaje. On leitud, et 10–40%-l uriinipidamatusega naistest on ka tupeseinte ja/või emaka allavaje. Raskemate vormide korral on soovitatav patsient uroloogile suunata. Vajadusel konsulteerida ka neuroloogiga. Oluline informatsioon on urineerimiskordade, uriinihulga, kasutatavate pesukaitsmete või suuremate mähkmete kohta. Arsti töö hõlbustamiseks on soovituslik urineerimispäeviku täitmine kahe järjestikuse ööpäeva kohta. Välisvaatluse käigus on võimalik hinnata tupeseinte allavajet. Reeglina puhta stressinkontinentsuse vormi diagnoosimiseks piisabki eespool mainitud diagnostika võtetest,“ selgitab Ülle Kadastik.

Ta lisab, et oluline on kaasuvate haiguste esinemine (närvihaigused, diabeet jne), eelnevate günekoloogiliste operatsioonide olemasolu ja informatsioon tarvitavate ravimite kohta. „Uroinfektsiooni väljalülitamiseks vajalik bakteriaalne külv uriinist. Jääkuriini määramiseks piisab ultraheli uuringust. Üliaktiivse põie sündroomi tuleks eristada polüuuriast (urineerimine suurte kogustena). Kui jääb ikkagi ebaselgeks, millise uriinipidamatuse vormiga tegemist on, oleksid vajalikud urodünaamilised uuringud, mis on oluliselt kallimad kui tavauuringud.“

Kristo Ausmees kinnitab samuti objektiivse läbivaatuse tähtsust, mainides, et meestel tasub pöörata tähelepanu eesnäärmele, aga ka neuroloogilisele staatusele. Diagnoosi täpsustamiseks kasutatakse tema sõnul mitmeid uroloogilisi uurimismeetodeid (põletikutestid, vereanalüüsid neeru ja eesnäärme markeritele, tsüstoskoopia, ultraheli või intravenoosne urograafia ning urodünaamika).

Ravivõimalused
„Maailma Tevishoiurganisatsioon soovitab iga päev treenida vaagnapõhjalihaseid. Järjepideva treeninguga saab vaagnapõhjalihaste nõrkusest tingitud uriinipidamatust oluliselt parandada või likvideerida. Oluline on sobiliku treeningu valik ja sellega regulaarselt tegeleda. Stressuriinipidamatusega patsiendid ei saa harrastada tavaaeroobikat, joosta, tegeleda ekstreemspordiga (nt langevarjuhüpped jne). Bodypump võib süvendada vaagnapõhjalihaste lõtvust. Soovitatavad on Pilates ja jooga, hästi mõjuvad ka kepikõnd, ujumine, vesiaeroobika, rattasõit.

Esmakordselt on nüüd Eestis Norra füsioterapeudi Kari Bø poolt koostatud ainulaadse vaagnapõhjalihaste harjutuste treeningu programm. Seda saab iga naine ikka ja uuesti vaadata kuivaks.ee/vaagnapõhjalihased  leheküljelt,“ soovitab Ülle Kadastik. Norra sporditeaduste kooli liikumisteaduste ja füsioteraapia professorit peetakse tema sõnul vaagnapõhja treeningu valdkonnas ülemaailmselt tunnustatud eksperdiks.Otselink videole siin.

Oluline on dr Kadastiku hinnangul raseduseaegne ja eriti sünnitusjärgne võimlemine. „Stressinkontinentsi kergemate ja keskmise raskusega vormide puhul on väga efektiivne võimlemine spetsiaalharjutustega vaagnapõhjalihasetele, nagu eespool juttu oli. Kui 4–6 nädala möödudes järjepidevast võimlemisest abi ei saa (väljakujunenud uriinipidamatuse korral), siis soovitaks tänapäeval populaarsuse võitnud linguoperatsiooni, mille käigus toestatakse ureetra pingevabalt proleenlinguga. Sel moel kusiti toetub lingule ja pingutusel jääb kusiti õigesse asendisse ning hoiab ära tahtmatu uriinilekke. Kahe nädala jooksul peab patsient hoiduma raskuste tõstmisest, kuna selle aja jooksul kinnitub ling lõplikult kudedesse. Eestis teevad neid lõikusi nii günekooogid kui ka uroloogid alates 2000. aastast.“

„Tunginkontinentsuse ravi on ainult konservatiivne (mittemedikamentoosne ja medikamentoosne). Peab välja lülitama põiepõletiku. Käitumisteraapia kuulub antud inkontinentsi esmase käsitluse juurde. Siia kuulub põietreening (planeeritud ennetav põie tühjendamine ja edaspidi WC-s käimise sageduse pikendamine 20–30 minuti kaupa). Vaagnapõhjalihaste teening (VPLT) on oluline ka tunginkontinentsi korral, mille tagajärjel paraneb põielihase töö,“ selgitab günekoloog.

Medikamentoosses ravis kasutatakse dr Kadastiku kinnitusel põhiliselt antikoliinergilisi preparaate. “Põie silelihase kontraktsioone kontrollivad põhiliselt parasümpaatilised muskarinergilised kolinoretseptorid, preparaatide toimeks on pärssida detruusori aktiivsust, mistõttu lihase kontraktsioonide tugevus väheneb. Selle tagajärjel suureneb põie funktsionaalne maht. Enim on kasutusel oksübutüniin, millel on lisaks ka anesteetiline ja silelihaseid lõõgastav toime. Kahjuks on preparaadil ka ebameeldivaid kõrvaltoimeid (suukuivus, mälu nõrgenemine, kõhukinnisus, nägemishäired). Preparaat on vastunäidustatud patsientidele, kellel esineb glaukoom, teatud südamehaigused, refluksösofagiit. Vanematele naistele sobib hästi trospium, mis annab vähem suukuivust. Vähemate kõrvaltoimetega on selektiivne kolinoblokaator tolterodiin, uuem preparaat solifenatsiin, mistõttu patsiendid taluvad neid paremini.“

„Soovitatakse ka tritsüklilisi antidepressante, mida kasutatakse inkontinentsi ravis põie mahtu ja ureetra resistentsust suurendava toime tõttu. Neid preparaate kasutatakse nii tung- kui ka harvematel juhtudel stressinkontinentsuse ravis. Viimasel ajal soovitatakse stressinkontinentsuse raviks uuema põlvkonna antidepressanti (duloksetiin), selle preparaadi kõrvaltoimena on leitud kusiti toonust tõstvat toimet.“

Menopausis naistele soovitab Ülle Kadastik lokaalset tuperavi östrogeengloobulitega, salviga või tablettidega kaks korda nädalas. „Ravi mõjutab nii tupe, ureetra kui ka põielimaskesta seisundit, millega väheneb ka uriinipidamatus. Raskemate kaasuvate haiguste korral, kui tegemist uriinipidamatusega, on võimalik olukorda leevendada medikamentoosselt, kuid siiski tuleb leppida ka abivahenditega (sidemed).“

„Juhul, kui on tegemist uriinipidamatuse segavormiga, siis operatsiooni suhtes peab olema väga ettevaatlik. Alustama peaks medikamentoosse raviga ja juhul, kui kaebuseks jääb häiriv pingutusuriinipidamatus, siis soovitatakse operatsiooni. Peale operatsiooni vajavad need patsiendid reeglina edasi põie silelihast lõõgastavaid preparaate,“ ütleb günekoloog.

Bulkamid süste (kusitisisesed süstid) soovitatakse teatud patsientidele, mida samuti teostavad nii uroloogid kui ka günekoloogid. Mujal maailmas on kasutusel pikemat aega erinevaid detruusori ja vaagnapõhjalihaste elektristimulatsiooni ja neuromodulaatori tehnikaid. Eestis on dr Kadastiku sõnul kasutusel NEUROTEC aparaat, mille erinevate programmidega (vastavalt uriinipidamatuse vormile) ja juureoleva spetsiaalse tupeanduriga ja ka fekaalinkontinentsi raviks pärasoole anduriga stimuleeritakse vaagnapõhja lihaseid. Lähemalt saab tutvuda nendega inkotubades.

Uriinipidamatuse ennetamiseks soovitab ta loobuda suitsetamisest (kroonilise köha põhjustaja), langetada vajadusel kehakaalu, olla sportlik nii palju kui võimalust ja aega, hoiduda infektsioonidest (põie, günekoloogilistest), olla positiivse mõtlemisega. Lisainformatsiooni saamiseks sobib portaal www.kuivaks.ee.

Kristo Ausmees rõhutab meeste uriinipidamatuse ravis esmalt igapäevase elustiili korrigeerimise tähtsust. „Ülekaal on patoloogia, mis mõjutab lisaks erinevatele väikevaagna patoloogiatele ka uriinipidamatuse kujunemist ja raskusastet. Seega peaks korrigeerima individuaalseid toitumis- ja vedeliku tarbimise harjumusi. Meestele on üheks kindlamaks vanusega seotud uriinipidamatuse tekke välistamise profülaktikaks teadlik eesnäärme kontroll koos monogaamse ja regulaarse seksuaaleluga.“ Uriinipidamatuse probleemidele võib leevendust tuua – nagu naistelgi – vaagnapõhjalihaste tugevdamine, treenimise käigus suureneb viimaste jõud ja vastupidavus.

Ravimeid kasutatakse dr Ausmehe sõnul tavaliselt üliaktiivse kusepõie ja ülevooluinkontinentsi ravis, viimastel aegadel on tema sõnul saadud häid tulemusi ka stressinkontinentsuse korral. „Sagedasemad preparaadid on alfa-adrenoblokaatorid ja antikoliinergilised ravimid. Kirurgiline ravi on enim näidustatud iatrogeensetest põhjustest (nt radikaalne prostatektoomia) tingitud inkontinentsi korral.“

Teadlikkus uriinipidamatuse põhjustest ja ravivõimalustest on vähene
Milline on Eesti inimeste teadlikkus uriinipidamatuse osas? Kristo Ausmees leiab, et kuigi üldine meeste terviseteadlikkus on viimastel aastatel oluliselt tõusnud, ei saa seda öelda uriinipidamatusega seonduvalt. „Siin võib olla mitu põhjust: esiteks, muud alumised kusetrakti patoloogiad, mis esinevad koos uriinipidamatusega, prevaleeruvad ning ka arstid ei pööra nendele kaebustele piisavalt tähelepanu. Teiseks, mehed ise häbenevad oma “püksi pissimisest” arstile rääkida. Kolmandaks, paljude kaasuvate neuroloogiliste patoloogiate korral peavad mehe lähedased või hooldajad seda põhihaiguse loomulikuks osaks, mida võetakse paratamatusena. Mida teha, et probleemi teadvustada? Tuleb meestega rääkida avatud kaartidega, kirjeldada väikevaagna organite haiguste põhjuseid, seoseid ja ravivõimalusi. Usun, et sobivas ajas ja ruumis annab see ka soovitud tulemusi.“

Ka Ülle Kadastik teab oma kogemusest, et kahjuks leidub tänapäeval veel inimesi, kes häbenevad oma haigust ega julge sellest arstile rääkida. „Esmatasandiks on perearst, kes peaks vajadusel suunama patsiendi günekoloogi või uroloogi poole. Sõltumata vanusest ja vaimsest seisundist on uriinipidamatus ebanormaalsus, mis vajab ravi. Kaasaegsed ravimeetodid võimaldavad enamikke uriinipidamatuse vorme ravida või vähemalt leevendada. Tuleks rakendada ühiseid jõupingutusi koos perearstide, uroloogide, neuroloogide ja günekoloogidega uriinipidamatuse probleemi lahendamiseks,“ leiab dr Kadastik.